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Schadennummer (falls bekannt)

Schadentag / Schadenuhrzeit

Schadenort

Besichtigung bei

Telefonnummer VN

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An diese E-Mail Adresse wird eine Kopie Ihrer Schadenmeldung gesendet.

Angaben zum Schaden

Schadenschilderung

(möglichst ausführlich)

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Angaben zum Schadenverursacher

Name

Anschrift

Straße und Hausnummer, PLZ und Ort

Geburtsdatum

Polizeiliche Aufnahme

Polizeiliche Aufnahme des Schadens?

Ja Nein

Gab es Zeugen?

Ja Nein

Angaben zu Anspruchsteller und Schaden

Name Anspruchsteller

Anschrift und Telefonnummer Anspruchsteller

Trifft einen Dritten ein Verschulden?

Ja Nein

Was wurde beschädigt / entwendet?

Schadenhöhe

Sind die Ersatzansprüche Ihres Erachtens zu hoch?

Ja Nein

Wann sind die beschädigten/entwendeten Sachen angeschafft worden (Datum)

Zu welchem Preis sind die beschädigten/entwendeten Sachen angeschafft worden?

Beschädigte / entwendeten Sache war

gemietet gepachtet geliehen aufbewahrt bearbeitet repariert befördert eingebaut

Hat der Anspruchsteller einen Personenschaden erlitten?

Ja Nein

Angaben zur Abrechnung

Abrechnung nach

Gutachten Kostenvoranschlag Rechnung

Vorsteuerabzugsberechtigt

Ja Nein

Zahlung an / Name Kontoinhaber

Konto-Nummer (IBAN)

Bank (Name + SWIFT)

Hiermit bestätige ich, dass ich diese Schadenmeldung richtig und vollständig ausgefüllt habe. Der Versicherungsnehmer ist nicht berechtigt, ohne ausdrückliche Einwilligung des Versicherers einen Haftpflichtschaden ganz oder teilweise anzuerkennen oder zu befriedigen.

Datenschutzhinweis

Ja, ich stimme der Datenschutzerklärung zu und dass meine Angaben gespeichert werden, damit meine Anfrage/Mitteilung bearbeitet werden kann.

Zugehörigkeit zur e-masters Gemeinschaft

Ja, ich bin Mitglied der Fachkooperation e-masters, IAS oder SABU und darf die Dienstleistung der VGV in Anspruch nehmen.

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Schadenmeldung für KFZ-Schäden

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KFZ-Kennzeichen eigenes Fahrzeug und Anhänger

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KFZ-Kennzeichen Unfallgegner

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Angaben zum schadenverursachenden Fahrer und Führerscheindaten

Name

Anschrift

Geburtsdatum

Ausstellungsbehörde

Ausstellungstag

Klasse

Polizeiliche Aufnahme

Polizeiliche Aufnahme des Schadens?

Ja Nein

Blutprobe Polizeilich veranlasst?

Ja Nein

Gab es Zeugen?

Ja Nein

Angaben zu Anspruchsteller und Schaden

Name Anspruchsteller (AST)

Anschrift und Telefonnummer AST

Was wurde beschädigt?

Schadenhöhe

Mitverschulden des Schadens durch AST?

Ja Nein

Sind die Ersatzansprüche Ihres Erachtens zu hoch?

Ja Nein

Hat der AST einen Personenschaden erlitten?

Ja Nein

Alter des beschädigten Fahrzeugs (ca. Angabe)

Angaben zur Abrechnung

Abrechnung nach

Gutachten Kostenvoranschlag Rechnung

Vorsteuerabzugsberechtigt

Ja Nein

Leasingfahrzeug

Ja Nein

(wenn keine Regulierung an den Leasinggeber gewünscht wird, so lassen Sie sich bitte eine Freigabeerklärung geben)

Zahlung an / Name Kontoinhaber

Konto-Nummer (IBAN)

Bank (Name + SWIFT)

Bei KFZ-Kaskoschäden halten Sie bitte vor der Beauftragung einer Werkstatt oder eines Gutachters mit uns Rücksprache.

Datenschutzhinweis

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Zugehörigkeit zur e-masters Gemeinschaft

Ja, ich bin Mitglied der Fachkooperation e-masters, IAS oder SABU und darf die Dienstleistung der VGV in Anspruch nehmen.

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